自新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，美國(guó)爆發(fā)式增長(zhǎng)的確診人數(shù)、匱乏的床位、疫苗的研制等，都使其醫(yī)療體系備受關(guān)注。

近日，美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心主任羅伯特·雷德菲爾德還表示， 12月、1月和2月將會(huì)非常艱難，有可能是美國(guó)公共衛(wèi)生史上最艱難的時(shí)期。

美國(guó)的醫(yī)療投入全球第一，2019年花了3.81萬(wàn)億美元，占GDP的17.7%，但是碰上疫情后，仿佛不堪一擊。那么， 真實(shí)的美國(guó)醫(yī)療到底是什么樣子？

庫(kù)友們可能想不到，美國(guó)人民看病的支出，會(huì)間接地對(duì)快遞公司的汽車輪胎更換頻率產(chǎn)生巨大影響。

在本文中，庫(kù)叔將介紹美國(guó)醫(yī)療體系的巨大成本，并揭示其背后對(duì)于經(jīng)濟(jì)的拖累，對(duì)民眾工資的壓榨，對(duì)教育和基礎(chǔ)設(shè)施的影響等等。

文 | 安妮?凱斯（Anne Case）、安格斯?迪頓（Angus Deaton）

編輯 | 謝芳 瞭望智庫(kù)

本文為瞭望智庫(kù)書(shū)摘，摘編自《美國(guó)怎么了》，中信出版社2020年9月出版，標(biāo)題為《美國(guó)的醫(yī)療制度是如何戕害生命的》，原文有刪減，不代表瞭望智庫(kù)觀點(diǎn)。

1

開(kāi)銷巨大

醫(yī)療保健在世界各地都很昂貴，富裕國(guó)家在延長(zhǎng)其公民生命和減少痛苦方面花費(fèi)大量資金也是十分必要的，但美國(guó)的做法要多糟糕就有多糟糕。

美國(guó)人在醫(yī)療保健方面開(kāi)銷巨大，這些花費(fèi)幾乎影響經(jīng)濟(jì)的各個(gè)方面。

2020年12月1日，美國(guó)紐約一所醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員舉行罷工，呼吁獲取更安全的工作環(huán)境保障。

2017年，美國(guó)的醫(yī)療制度吞噬了美國(guó)GDP的18%——約為國(guó)防開(kāi)支的4倍、教育開(kāi)支的3倍，平均每人為10739美元， 美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用居全球之首，但是美國(guó)的醫(yī)療制度在富裕國(guó)家中則是最差的，它并不擅長(zhǎng)增進(jìn)人民的健康，但擅長(zhǎng)增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的財(cái)富。它向私人醫(yī)生、制藥公司、醫(yī)療器械制造商、保險(xiǎn)公司（包括“非營(yíng)利性”保險(xiǎn)公司）以及更具壟斷性的大型醫(yī)院的所有者和高管輸送了巨額資金。

圖1：美國(guó)、瑞士和其他選定國(guó)家的出生時(shí)預(yù)期壽命和人均醫(yī)療支出

（預(yù)期壽命的單位為年，人均醫(yī)療支出按2010年的國(guó)際元計(jì)算）

資料來(lái)源：作者根據(jù)羅塞（2017）報(bào)告更新所得

【注：國(guó)際元是多邊購(gòu)買(mǎi)力平價(jià)比較中，將不同國(guó)家的貨幣轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一貨幣的方法?！?/p>

我們選擇英國(guó)、澳大利亞、法國(guó)、加拿大和瑞士為比較國(guó)，代表其他富裕國(guó)家。 美國(guó)顯然是異類，它的人均預(yù)期壽命比其他國(guó)家要低，但人均醫(yī)療支出卻高了很多。1970年，即曲線開(kāi)始的第一年，美國(guó)和其他國(guó)家之間的差距并不明顯，美國(guó)的預(yù)期壽命并沒(méi)有落后多少，醫(yī)療支出也沒(méi)有高出許多，但在此之后，其他國(guó)家做得更好，推動(dòng)了健康狀況更快改善，并更好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

2017年，瑞士的人均壽命比美國(guó)人長(zhǎng)5.1年，而人均醫(yī)療支出卻少了30%。其他國(guó)家的人均壽命與美國(guó)人相當(dāng)，但人均醫(yī)療支出大大低于美國(guó)。

2017年，美國(guó)的醫(yī)療支出占GDP的17.9%，其次是瑞士，為12.3%。假設(shè)能以某種方式將醫(yī)療支出在美國(guó)GDP中所占的份額降低到位居第二的瑞士的水平，那么美國(guó)將可以把其GDP的5.6%用于其他方面，并因此多出超過(guò)一萬(wàn)億美元的資金。這意味著美國(guó)每個(gè)男人、女人和孩子每年都多出3000美元以上的收入，以家庭為單位計(jì)算，則每家大約能獲得8300美元的額外收入。

2017年，美國(guó)家庭收入中位數(shù)是6.1萬(wàn)美元，一個(gè)由兩個(gè)成年人和兩個(gè)孩子組成的家庭的貧困線為2.5萬(wàn)美元。如果在2017年，每個(gè)家庭都能獲得8300美元的額外收入，那么過(guò)去30年的收入增長(zhǎng)中值將達(dá)到實(shí)際增長(zhǎng)的兩倍。

另一種計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)的方法是，直接確定醫(yī)療支出中對(duì)美國(guó)人健康沒(méi)有貢獻(xiàn)的部分。最近的計(jì)算是，浪費(fèi)的部分大約占總支出的25%，與美國(guó)和瑞士的差額大致相當(dāng)。

這個(gè)極其巨大的數(shù)字是浪費(fèi)額，而不是總費(fèi)用。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，這種浪費(fèi)一點(diǎn)點(diǎn)逐漸侵蝕著人們的生活水平。美國(guó)的勞工階層如果不必支付這筆貢金，他們今天的生活將會(huì)好很多。

2

得到了什么？

付出如此高昂的費(fèi)用，美國(guó)人應(yīng)該擁有更好的健康狀況，但事實(shí)并非如此。 美國(guó)在預(yù)期壽命方面的表現(xiàn)并不算好，而預(yù)期壽命是衡量健康的重要指標(biāo)之一。

2017年，美國(guó)的預(yù)期壽命為78.6歲，西班牙裔人口顯著高于全國(guó)平均水平（81.8歲），非西班牙裔黑人顯著低于全國(guó)平均水平（74.9歲）。這些數(shù)字低于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織其他25個(gè)成員國(guó)的預(yù)期壽命。在其他成員國(guó)中，德國(guó)的預(yù)期壽命最低，為81.1歲，比美國(guó)長(zhǎng)2.5歲，日本的預(yù)期壽命最高，為84.2歲。無(wú)論美國(guó)人從醫(yī)療制度中得到了什么，他們顯然沒(méi)有得到更長(zhǎng)的壽命。

或許美國(guó)人有別的收獲？美國(guó)是一個(gè)非常富裕的國(guó)家，美國(guó)人為了獲得更好的醫(yī)療服務(wù)而支付更多費(fèi)用也很合理。然而，美國(guó)人并沒(méi)有比其他國(guó)家更多地使用醫(yī)療服務(wù)，盡管醫(yī)療領(lǐng)域的工作崗位大幅增加。2007—2017年，醫(yī)療行業(yè)新增280萬(wàn)個(gè)就業(yè)崗位，占美國(guó)新增就業(yè)崗位的1/3，這些新增就業(yè)崗位的資金主要來(lái)自非營(yíng)利部門(mén)的“利潤(rùn)”。

事實(shí)上，美國(guó)的人均醫(yī)生數(shù)量有所減少—— 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)限制醫(yī)學(xué)院的入學(xué)名額有效地確保了醫(yī)生的高薪——人均護(hù)士數(shù)量的情況也基本相同。醫(yī)學(xué)院的學(xué)費(fèi)昂貴，這一點(diǎn)常常被用作說(shuō)明醫(yī)生有正當(dāng)理由獲得高薪，但如果醫(yī)學(xué)院在沒(méi)有名額限制的情況下接受競(jìng)爭(zhēng)，費(fèi)用無(wú)疑會(huì)降低。如果不是有體系地把合格的外國(guó)醫(yī)生排除在外，醫(yī)生的工資和醫(yī)學(xué)院的學(xué)費(fèi)都會(huì)下降。

在實(shí)施某些治療措施方面，美國(guó)和其他富裕國(guó)家的數(shù)字大致相同，盡管美國(guó)似乎更側(cè)重于營(yíng)利性的治療措施。與其他一些國(guó)家的病人相比，美國(guó)人等待手術(shù)（例如髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）或檢查（例如乳房X光檢查）的時(shí)間較短，部分原因可能是有很多昂貴的機(jī)械設(shè)備沒(méi)有得到大量使用。美國(guó)的病房大多為單人病房或雙人病房，而其他國(guó)家的病房更常見(jiàn)的是多人病房。

發(fā)病率比死亡率或手術(shù)次數(shù)更難衡量，但有人曾經(jīng)做過(guò)一項(xiàng)研究，在英國(guó)和美國(guó)進(jìn)行了完全相同的健康狀況調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一系列健康狀況指標(biāo)表明，英國(guó)人在中年后的健康狀況好于美國(guó)人。英國(guó)人在醫(yī)療上的支出不到其GDP的10%，人均醫(yī)療支出大約是美國(guó)的1/3。

美國(guó)人對(duì)其醫(yī)療制度也并不滿意。2005-2010年的蓋洛普世界民意調(diào)查中，只有19%的美國(guó)人對(duì)下面這個(gè)問(wèn)題做出肯定的答復(fù)，即“你對(duì)醫(yī)療制度或醫(yī)療體系有信心嗎”。根據(jù)聯(lián)邦基金于2007年發(fā)布的一份報(bào)告，在“獲得醫(yī)療服務(wù)、患者安全、協(xié)調(diào)、效率和公平”方面，美國(guó)在7個(gè)富裕國(guó)家中排名墊底。

3

錢(qián)去哪兒了？

美國(guó)人付出了這么多，但獲益卻這么少，錢(qián)去哪兒了？

病人花的冤枉錢(qián)變成醫(yī)療服務(wù)提供者的收入。

醫(yī)療費(fèi)用的差異在很大程度上是因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更高，以及醫(yī)療服務(wù)提供者的工資更高。美國(guó)醫(yī)生的工資幾乎是經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織其他成員國(guó)醫(yī)生平均工資的兩倍。

2020年12月1日，醫(yī)務(wù)人員在美國(guó)伊利諾伊州芝加哥一所醫(yī)院診治新冠肺炎患者。

不過(guò)，由于醫(yī)生人數(shù)相對(duì)于總?cè)丝跀?shù)量下降，他們?cè)诟甙旱尼t(yī)療費(fèi)用中所占份額有限。應(yīng)醫(yī)生團(tuán)體和國(guó)會(huì)的要求，醫(yī)學(xué)院的招生人數(shù)受到嚴(yán)格控制，同時(shí)外國(guó)醫(yī)生難以在美國(guó)執(zhí)業(yè)。2005年，美國(guó)收入最高的1%人口中，醫(yī)生占16%。

在這1%的前10%中，有6%是醫(yī)生。美國(guó)護(hù)士的收入也相對(duì)較高，但與其他國(guó)家的差距不大。

在美國(guó)，藥物的價(jià)格大約是其他國(guó)家的3倍。在美國(guó)，服用降膽固醇藥物瑞舒伐他汀每月需要花費(fèi)86美元（打折后），該藥在德國(guó)的月度花費(fèi)是41美元，在澳大利亞只有9美元。如果病人患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，需要的修美樂(lè)（阿達(dá)木單抗）在美國(guó)每月需要花費(fèi)2505美元，在德國(guó)是1749美元，在澳大利亞是1243美元。

美國(guó)的手術(shù)費(fèi)用更高。在美國(guó)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的平均費(fèi)用超過(guò)4萬(wàn)美元，而在法國(guó)，同樣手術(shù)的花費(fèi)大約為1.1萬(wàn)美元。在美國(guó)，即使同一制造商生產(chǎn)的相同設(shè)備，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換的費(fèi)用也比其他國(guó)家高出3倍以上。磁共振成像檢查在美國(guó)要花費(fèi)1100美元，但在英國(guó)只需要300美元。

美國(guó)醫(yī)生需要支付的醫(yī)療事故保險(xiǎn)費(fèi)用也更高，盡管與醫(yī)院費(fèi)用（33%）、醫(yī)生費(fèi)用（20%）和處方藥費(fèi)用（10%）相比，它只占醫(yī)療費(fèi)用總額的2.4%。相對(duì)于其他富裕國(guó)家，美國(guó)的醫(yī)院和醫(yī)生更多地使用“高利潤(rùn)率和高金額”的治療措施，如影像學(xué)檢查、關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、血管成形術(shù)和剖宮產(chǎn)。

美國(guó)制藥公司的捍衛(wèi)者認(rèn)為， 大部分藥物研發(fā)都是在美國(guó)完成的（盡管并不總是由美國(guó)公司完成的），因此其他國(guó)家都在免費(fèi)享用美國(guó)的創(chuàng)新和科學(xué)發(fā)現(xiàn)。

批評(píng)人士則指出，制藥公司在市場(chǎng)營(yíng)銷上的投入遠(yuǎn)大于研發(fā)投入，許多基礎(chǔ)研究是由政府完成或資助的（例如，由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院進(jìn)行的）。他們還指出，縮短甚至取消專利保護(hù)可能不會(huì)像我們所認(rèn)為的那樣會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。

以胰島素為例，如果沒(méi)有胰島素，糖尿病患者將會(huì)死亡，胰島素的三位發(fā)明者以每人一美元的價(jià)格將這一發(fā)現(xiàn)賣(mài)給多倫多大學(xué)，以保證它可以被永久免費(fèi)使用。然而，一些患者現(xiàn)在不得不每月支付高達(dá)1000美元的費(fèi)用，有時(shí)甚至只能放棄治療，而制藥廠商則通過(guò)調(diào)整藥物配方維持其專利。

與此同時(shí)，根據(jù)《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》的報(bào)道，制藥公司已經(jīng)設(shè)立大規(guī)模的慈善基金會(huì)，通過(guò)承擔(dān)病人共同支付部分的費(fèi)用，使其更容易維持藥物的高價(jià)格。更重要的是，制藥公司通過(guò)慈善基金會(huì)承擔(dān)的每一美元共同支付費(fèi)用，都可以享受兩美元的稅收減免。 如果可以降低藥品價(jià)格，則可以為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院大規(guī)模擴(kuò)展研究項(xiàng)目提供資金。它還將節(jié)省大量資金，并減輕我們?cè)谔峁┢渌匦璧纳唐泛头?wù)時(shí)面臨的壓力。

4

外包的“醫(yī)療”

新藥、新儀器和新的治療手段不斷涌現(xiàn)，也是應(yīng)該考慮的因素。

其中有些可以拯救生命、減少痛苦，但很多并沒(méi)有什么效果，但它們依然被推給病人并收取費(fèi)用。這就是 所謂的“過(guò)度醫(yī)療”，即投入更多資金并未帶來(lái)更大程度的健康增長(zhǎng)。

2020年7月30日，醫(yī)務(wù)人員在美國(guó)邁阿密附近的科勒爾蓋布爾斯醫(yī)院急診室外轉(zhuǎn)運(yùn)患者。

與美國(guó)不同，英國(guó)設(shè)置了監(jiān)管機(jī)構(gòu)，即英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE），這個(gè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)估新藥和新的治療手段，預(yù)估每多花一英鎊會(huì)帶來(lái)多少額外健康，并且在這些藥物或治療手段沒(méi)有達(dá)到最低收益要求時(shí)，建議不使用它們。在美國(guó)，這樣一個(gè)機(jī)構(gòu)將直接威脅醫(yī)藥行業(yè)的利潤(rùn)，行業(yè)會(huì)拼死反抗。

還有一點(diǎn)需要注意，即美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局在其藥品審批過(guò)程中，不被允許考慮更廣泛的社會(huì)影響，例如，阿片類藥物可能被轉(zhuǎn)售的影響。

最后一點(diǎn)是，醫(yī)院提高價(jià)格并不是因?yàn)槌杀旧仙?，而是因?yàn)樗鼈冋谶M(jìn)行整合，從而減少或消除了競(jìng)爭(zhēng)，并利用強(qiáng)大的市場(chǎng)勢(shì)力提高價(jià)格。 與面臨競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)院相比，地方壟斷性醫(yī)院的收費(fèi)要高出12%。此外，當(dāng)一家醫(yī)院與5英里內(nèi)的另一家醫(yī)院合并后，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)減弱，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)平均上漲6%。

患者在出現(xiàn)急癥的情況下最容易處于弱勢(shì)地位，而醫(yī)療急癥也越來(lái)越多地被視為和作為贏利機(jī)會(huì)。救護(hù)車服務(wù)和急救室已經(jīng)外包給醫(yī)生與救護(hù)車服務(wù)公司，這些醫(yī)生和救護(hù)車每天都正在發(fā)送“出人意料”的醫(yī)療賬單。這些服務(wù)中的許多項(xiàng)目并不在醫(yī)保范圍之內(nèi)，因此即使患者被送往自己的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)院，也需要自己支付各種急救費(fèi)用。

2016年，很大一部分急診室就診病人支付了“意外”的救護(hù)車費(fèi)用。

隨著農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院的關(guān)閉，空中救護(hù)車變得越來(lái)越普遍，它們可能會(huì)帶來(lái)數(shù)萬(wàn)美元的意外費(fèi)用。當(dāng)有人陷入困境，甚至失去意識(shí)時(shí)，他們沒(méi)有能力就收費(fèi)高低討價(jià)還價(jià)，同時(shí)，由于不存在能夠抑制價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)，在這種情況下，即使意識(shí)尚存，病人也只得乖乖按要求付錢(qián)。

提供這些服務(wù)的公司，許多由私人股權(quán)公司所有，它們非常清楚這正是漫天要價(jià)的理想情況?，F(xiàn)在，那些追在救護(hù)車后面尋找獲利機(jī)會(huì)的事故官司律師已經(jīng)搖身一變，成為救護(hù)車的擁有者，交通事故的受害者在醫(yī)院醒來(lái)時(shí)，會(huì)一眼看到他們的輪床上貼著2000美元的賬單。

這種掠奪是一個(gè)典型例子，表明一個(gè)向上轉(zhuǎn)移收入的系統(tǒng)是如何運(yùn)作的。在這種情況下，金錢(qián)從身處困境中的病人手中轉(zhuǎn)移到私人股權(quán)公司及其投資者手中。

5

商業(yè)帝國(guó)

過(guò)去由醫(yī)生管理的醫(yī)院，現(xiàn)在已經(jīng)改由企業(yè)高管管理，其中有些人是脫下白大褂并換上西服套裝的醫(yī)生，他們領(lǐng)著首席執(zhí)行官的薪水，追求的是建立商業(yè)帝國(guó)和提高價(jià)格的最終目標(biāo)。

一個(gè)很典型的例子是紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院，它現(xiàn)在已經(jīng)成為一個(gè)由多家曾經(jīng)獨(dú)立的醫(yī)院組成的龐大醫(yī)院集團(tuán)，其首席執(zhí)行官史蒂文·科溫博士在2014年的薪酬高達(dá)450萬(wàn)美元。紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院推出了一系列制作精美的視頻故事廣告，這些廣告在大受歡迎的《唐頓莊園》系列劇集播出之前在公共電視上播放，每個(gè)廣告都記錄了一個(gè)只有在紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院才能發(fā)生的非同尋常的康復(fù)故事。

這些廣告的目的是，誘導(dǎo)員工要求將這家醫(yī)院納入他們的保險(xiǎn)計(jì)劃，使醫(yī)院增加與保險(xiǎn)公司談判的能力，這有助于它提高價(jià)格，從而使科溫的高薪獲得保證。其他醫(yī)院很快效仿，推出了類似的廣告。2017年，美國(guó)醫(yī)院在廣告上花費(fèi)了4.5億美元，很難看出這些策略能改善患者的健康。

醫(yī)生、醫(yī)院、制藥廠商和設(shè)備制造商通力合作，共同推高價(jià)格。高科技醫(yī)用掃描設(shè)備的制造商向醫(yī)生、牙醫(yī)和醫(yī)院提供具有吸引力的租賃和定價(jià)條款，后者使用設(shè)備，為各方帶來(lái)源源不斷的現(xiàn)金流，但并不會(huì)給病人帶來(lái)明顯的效果改善。

制藥廠商也會(huì)與醫(yī)院和醫(yī)生合作，幫助它們開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品，并提高需求。

2018年，著名乳腺癌研究專家何塞·貝塞爾加被迫辭去紐約紀(jì)念斯隆凱特林醫(yī)院的首席醫(yī)療官一職，該醫(yī)院自稱是世界上最古老、最大的私人癌癥治療中心。

貝塞爾加被迫辭職的原因是，他未能在已發(fā)表的論文中披露潛在利益沖突，這種利益沖突來(lái)自他與生物技術(shù)初創(chuàng)公司和制藥公司千絲萬(wàn)縷的財(cái)務(wù)聯(lián)系。在他辭職后，這些利益沖突方中的一家——阿斯利康公司立即任命他為公司的研發(fā)主管。

正如醫(yī)院管理層所說(shuō)， 醫(yī)院在為病人提供新藥試驗(yàn)，或者醫(yī)生嘗試幫助傳播關(guān)于有效新產(chǎn)品的信息時(shí)，存在潛在的利益共生關(guān)系。事實(shí)上，近年，新的癌癥藥物在降低癌癥死亡率方面發(fā)揮了良好的作用。然而，由于患者的最大利益并不總是與制藥廠商的利益相一致，因此他們需要確信醫(yī)院不僅僅是制藥公司的一個(gè)分支機(jī)構(gòu)。

制藥公司首席執(zhí)行官們的薪水都頗為豐厚。根據(jù)《華爾街日?qǐng)?bào)》2018年的一份報(bào)告，2017年，在薪酬收入排名前十的CEO中，收入最高的是艾瑞·鮑斯比，他的年薪為3800萬(wàn)美元，他是一家為制藥公司、保險(xiǎn)公司和政府提供患者信息分析服務(wù)的數(shù)據(jù)公司，艾昆緯公司的CEO。排名第十的是全球知名的試劑生產(chǎn)商和供應(yīng)商——默克公司的CEO肯尼斯·弗雷澤，年薪1800萬(wàn)美元。

每年，高達(dá)上萬(wàn)億美元的美國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，超額流向了醫(yī)院、醫(yī)生、設(shè)備制造商和制藥廠商。

6

經(jīng)濟(jì)寄生蟲(chóng)

美國(guó)在2017年的人均醫(yī)療總成本達(dá)10739美元。

從誰(shuí)來(lái)付錢(qián)著手，會(huì)發(fā)現(xiàn)個(gè)人和聯(lián)邦政府各付28%，另有20%由企業(yè)為其員工支付，17%由州和地方政府支付，其他私人付款人支付剩下的7%。

美國(guó)紐約一家醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)柜臺(tái)。

沒(méi)有保險(xiǎn)的人口（2017年，這部分人口占總?cè)丝诘?%，即2970萬(wàn)人）必須直接支付費(fèi)用，且費(fèi)率通常比向政府或保險(xiǎn)公司收取的費(fèi)率高得多。那些付不起錢(qián)的人可能得到慈善醫(yī)療，可能得到相互津貼的補(bǔ)助，也可能被討債人追上很多年。

從機(jī)械的角度理解費(fèi)用由誰(shuí)支付并不復(fù)雜，但要弄清楚其會(huì)對(duì)人們的生活造成什么影響則困難得多。

圖2.1960-2017年醫(yī)療支出占GDP的比重

資料來(lái)源：醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃服務(wù)中心

圖2顯示，在過(guò)去半個(gè)世紀(jì)里，醫(yī)療支出在GDP中所占的比重如何從1960年的5%增長(zhǎng)到2017年的18%。另一個(gè)數(shù)字可能更有用，那就是GDP中可用于除醫(yī)療外的其他項(xiàng)目的支出，從1960年的95%下降到今天的82%。

圖中還顯示了醫(yī)療負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)最快的時(shí)期，特別是從20世紀(jì)80年代初到90年代初，以及從2000年到2008年。這些時(shí)期也是平均時(shí)薪表現(xiàn)糟糕的時(shí)期，看一下45-54歲且沒(méi)有學(xué)士學(xué)位的白人男性的狀況，他們?cè)?017年的平均工資比1979年低了15%，同樣的狀況還出現(xiàn)在20世紀(jì)80年代，當(dāng)時(shí)工資又出現(xiàn)迅速下降。當(dāng)然，工資高低受很多因素影響，尤其受更普遍的勞動(dòng)力市場(chǎng)狀況影響，但跨越幾十年的時(shí)間，醫(yī)療負(fù)擔(dān)及工資的同步曲線無(wú)疑值得我們關(guān)注。

大約一半工作年齡的美國(guó)人（約1.58億人）通過(guò)雇主購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)65歲以上人口可以參加聯(lián)邦政府付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。 醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃則是針對(duì)低收入人群提供的國(guó)家醫(yī)療計(jì)劃，其費(fèi)用部分由聯(lián)邦政府承擔(dān)，部分由州政府承擔(dān)。

許多雇員認(rèn)為雇主承擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)用是完全免費(fèi)的。然而，這筆費(fèi)用是實(shí)實(shí)在在的支出，它會(huì)影響企業(yè)準(zhǔn)備支付多少工資和雇用多少工人。像員工工資一樣，雇主承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也是員工薪酬成本的一部分，因此，保險(xiǎn)費(fèi)成本的上升，例如，從1999年的2000美元上升到2017年的6896美元（個(gè)人計(jì)劃平均保險(xiǎn)費(fèi)用），是導(dǎo)致工資被壓低的重要原因。

一位高管向我們解釋說(shuō)，有一年，當(dāng)他的公司看到大幅增長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，聘請(qǐng)了管理顧問(wèn)幫助 削減“總?cè)祟^”，確定哪些員工實(shí)際上是可有可無(wú)的，或者公司在餐飲服務(wù)、安保、清潔、運(yùn)輸方面的工作是否可以外包。這樣，就可以把支付工資和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給外包公司，由外包公司決定是否向員工提供這些福利。

聯(lián)邦政府和州政府也會(huì)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)聯(lián)邦政府來(lái)說(shuō)，醫(yī)療福利費(fèi)用必須與政府計(jì)劃或有能力做的所有其他項(xiàng)目進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。一個(gè)典型的例子是政府未能維護(hù)和更新基礎(chǔ)設(shè)施。由于美國(guó)糟糕的道路狀況，聯(lián)邦快遞公司的運(yùn)貨卡車更換輪胎的頻率已經(jīng)達(dá)到20年前的兩倍。

醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃給州政府在預(yù)算制定中帶來(lái)的負(fù)擔(dān)可能更加隱蔽。由于醫(yī)療補(bǔ)助是一項(xiàng)權(quán)利，各州別無(wú)選擇，只能支付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。除了在確定資格要求方面擁有一定的靈活性外，各州對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容或醫(yī)療費(fèi)用的控制有限。

在州一級(jí)，醫(yī)療支出的增長(zhǎng)也同樣侵蝕了其他重要的福利，特別是教育和交通。2008年，醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃支出占州政府支出的20.5%，到2018年，它已經(jīng)增長(zhǎng)到約29.7%，而同期中小學(xué)教育支出則從22.0%下降到19.6%。目前，各州在醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃上的支出達(dá)到在基礎(chǔ)教育（K-12）上支出的一半。

可以說(shuō)，醫(yī)療制度已經(jīng)成為經(jīng)濟(jì)的寄生蟲(chóng)，美國(guó)人很早以前不小心吞下了它，而現(xiàn)在它已經(jīng)長(zhǎng)得很大，正在消耗身體其他部分所需要的營(yíng)養(yǎng)?；蛘哂梦覀冏约旱脑拋?lái)說(shuō)，過(guò)去僅限于醫(yī)療系統(tǒng)的“癌癥”現(xiàn)在已經(jīng)擴(kuò)散到整個(gè)經(jīng)濟(jì)中。

7

為何成為痼疾？

美國(guó)人比歐洲人更不愿意接受政府對(duì)醫(yī)療實(shí)施管控，因?yàn)橛袝r(shí)這些管控措施會(huì)相當(dāng)嚴(yán)厲。他們樂(lè)于相信醫(yī)療制度是一個(gè)自由市場(chǎng)體系，盡管政府支付了一半的費(fèi)用，并且是沒(méi)有經(jīng)過(guò)談判就支付了制藥廠商開(kāi)出的價(jià)格（通常被荒謬地描述為“市場(chǎng)定價(jià)”），同時(shí)政府不斷授予醫(yī)療設(shè)備和藥品專利，允許專業(yè)協(xié)會(huì)限制供給，并通過(guò)稅收制度補(bǔ)貼雇主提供的醫(yī)療保障。

在一個(gè)不受監(jiān)管的市場(chǎng)上，醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法有效運(yùn)作，甚至根本無(wú)法運(yùn)作。由于醫(yī)療服務(wù)提供者和患者雙方面都有動(dòng)力加大醫(yī)療支出，這將推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷上漲，并使其超出保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)者，尤其是相對(duì)健康的人愿意支付的范圍。

于是，較為健康的人會(huì)選擇退出他們并不需要的昂貴保險(xiǎn)，留在保險(xiǎn)計(jì)劃中的，將是一個(gè)健康狀況越來(lái)越差、支出越來(lái)越大的群體，從而使保險(xiǎn)計(jì)劃難以為繼，即出現(xiàn)臭名昭著的“死亡螺旋”。

醫(yī)療保險(xiǎn)要想良好運(yùn)轉(zhuǎn)，加入保險(xiǎn)計(jì)劃的人必須既包括生病的人，也包括健康的人，這在美國(guó)是通過(guò)雇主提供保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)的，在其他富裕國(guó)家則是通過(guò)政府法令要求全民參保實(shí)現(xiàn)的。如果沒(méi)有對(duì)低收入者的補(bǔ)貼，或者強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)，保險(xiǎn)就無(wú)法運(yùn)作，或者只能提供給那些健康和不需要保險(xiǎn)的人。

把醫(yī)療服務(wù)完全交給市場(chǎng)，而沒(méi)有任何社會(huì)支持和控制，將使許多人失去保險(xiǎn)，并且在他們生病時(shí)得不到醫(yī)療服務(wù)，私人股本公司則會(huì)趁火打劫。

除此之外，還有一個(gè)關(guān)鍵的政治事實(shí)，即人們并不知道自己付了多少錢(qián)。如果每個(gè)美國(guó)人每年在納稅時(shí)收到10739美元的賬單，或者如果雇主將他們承擔(dān)的雇員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用從員工工資中扣除，那么改革的政治壓力肯定會(huì)加大。

隱形費(fèi)用會(huì)鼓勵(lì)過(guò)度收費(fèi)。因?yàn)樗鼈兪请[形的，所以與某些更明顯的問(wèn)題，比如美國(guó)幾乎10%的人口沒(méi)有醫(yī)療保障相比，這些費(fèi)用帶來(lái)的問(wèn)題并未受到足夠的重視。

后者確實(shí)是一個(gè)巨大的丑聞，我們?cè)谄渌魏我粋€(gè)富裕國(guó)家都不會(huì)看到，但正是爆炸式增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，摧毀了國(guó)民經(jīng)濟(jì)為低技術(shù)水平工人提供醫(yī)療保障的能力，而這本是它應(yīng)盡并且可以盡到的職責(zé)。

8

收人錢(qián)財(cái)，與人消災(zāi)

醫(yī)療服務(wù)提供者還有另一條重要的防線，那就是華盛頓的醫(yī)療游說(shuō)團(tuán)體。

當(dāng)然，游說(shuō)行為不僅局限于醫(yī)療領(lǐng)域。在過(guò)去的40年里，企業(yè)的游說(shuō)力度急劇加大，它已成為一股重要的力量，推動(dòng)奪走勞動(dòng)者的權(quán)力，將其重新分配給資本，奪走工人和消費(fèi)者的權(quán)力，將其重新分配給企業(yè)和富有的專業(yè)人士。

游說(shuō)和尋租并不僅僅是公司行為。代表小企業(yè)的行業(yè)協(xié)會(huì)，如美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（擁有25萬(wàn)會(huì)員）和美國(guó)驗(yàn)光協(xié)會(huì)（擁有4萬(wàn)會(huì)員）是兩個(gè)典型例子，這些協(xié)會(huì)的會(huì)員來(lái)自美國(guó)各地，他們和國(guó)會(huì)的每位議員都能搭上話，并擁有來(lái)自家鄉(xiāng)的有效政治力量來(lái)支持他們的經(jīng)濟(jì)影響力。

2018年，醫(yī)療行業(yè)雇用了2829名說(shuō)客，平均每位國(guó)會(huì)議員被超過(guò)5個(gè)說(shuō)客包圍。超過(guò)一半的說(shuō)客是“反水者”，即前國(guó)會(huì)議員或前工作人員，一些人甚至戲稱國(guó)會(huì)是為投身游說(shuō)業(yè)做熱身的“農(nóng)場(chǎng)聯(lián)盟”。

政治和經(jīng)濟(jì)力量相互扶持，共同以犧牲患者為代價(jià)，不斷增加協(xié)會(huì)會(huì)員的利潤(rùn)。

2018年，企業(yè)在游說(shuō)上的花費(fèi)高達(dá)5.67億美元，其中超過(guò)一半來(lái)自制藥廠商。醫(yī)藥行業(yè)已經(jīng)成為游說(shuō)支出最大的行業(yè)，甚至超過(guò)金融業(yè)，其游說(shuō)費(fèi)用是工會(huì)組織的10倍有余。此外，醫(yī)藥行業(yè)還斥資1.33億美元支持現(xiàn)任或潛在國(guó)會(huì)議員，投入7600萬(wàn)美元支持民主黨，5700萬(wàn)美元支持共和黨。

當(dāng)然，游說(shuō)團(tuán)體也并不總是能達(dá)到自己的目的，而且游說(shuō)團(tuán)體自身的立場(chǎng)也往往各不相同。不過(guò)我們尚未看到有效的游說(shuō)團(tuán)體，或者實(shí)力和規(guī)?？梢耘c醫(yī)藥行業(yè)抗衡的游說(shuō)團(tuán)體，愿意為患者或者反抗醫(yī)療行業(yè)而發(fā)聲。

在立法活動(dòng)期間，醫(yī)療行業(yè)的游說(shuō)團(tuán)體有時(shí)會(huì)非常有效。

國(guó)會(huì)通過(guò)的奧巴馬醫(yī)改方案就完全沒(méi)有考慮單一付款人制度或公共選擇權(quán)，美國(guó)也沒(méi)有建立英國(guó)那樣的評(píng)估體系。醫(yī)院、醫(yī)生和制藥公司都得到了有效的回報(bào)，以換取其對(duì)通過(guò)《平價(jià)醫(yī)療法案》的支持。盡量將更多未參保人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系固然十分必要，但該法案阻止了任何控制成本的行動(dòng)。鑒于游說(shuō)團(tuán)體強(qiáng)大的力量，幾乎可以肯定，這是法案獲得通過(guò)所需的必要妥協(xié)。

醫(yī)療行業(yè)得到立法保護(hù)的另一個(gè)絕佳例子是，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃會(huì)為所有獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥物支付費(fèi)用，并且不會(huì)就價(jià)格進(jìn)行談判。

醫(yī)療本來(lái)應(yīng)該是改善人民健康的行業(yè)，而它卻正在損害我們的健康；國(guó)會(huì)本應(yīng)代表人民的利益，而它卻正在支持醫(yī)療業(yè)對(duì)人民進(jìn)行勒索。